Atento al incremento de cuotas moderadoras y copagos

Elizabeth R. Rojas

LA PATRIA | Manizales

El incremento del Salario Mínimo Legal Mensual Vigente (SMLMV) supone alzas en distintos sectores y el de la salud no es la excepción. Revise cuánto gana y prográmese, pues para este 2019 tendrá que destinar más dinero para las cuotas moderadoras y copagos que le cobrarán en su EPS. Entérese en qué grupo de ingresos está, para que no se lleve una sorpresa.

Para esta vigencia, el aumento salarial fue de 6% respecto al año anterior. En el 2018 un empleado recibía $781 mil 242. Ahora por mes laborado les corresponderá $828 mil 116, lo que supone $46 mil más. A esto debe sumarse el auxilio de transporte que quedó fijado en $97 mil 32.

Los valores de las cuotas moderadoras y los copagos los definió el Consejo Nacional en Seguridad en Salud y la Comisión de Regulación en Salud, los cuales establecieron los montos con base en tres rangos salariales. Los ajustes tocan lo incluido y no incluido en el Plan de Beneficios en Salud (PBS - Ver recuadro Servicio equitativo).

Las cuotas
Estos aportes son los que hacen los cotizantes y/o beneficiarios cuando asisten a su EPS a una cita médica u odontológica. Se hacen cuando el ciudadano requiere medicamentos, atención en casa y exámenes de laboratorio clínico e imagenología. Su objeto final es regular la utilización del servicio.

Los copagos

Este pago solo lo hace el beneficiario y corresponde a una parte del valor del servicio requerido. Su finalidad es la de cofinanciar el sistema de salud. Cada usuario está sujeto a unas sumas límite en cuanto a eventos de salud y a unos precios topes generales por año.

Vale resaltar que este aporte no se aplica en los controles de enfermedades transmisibles, promoción y prevención, control materno infantil, atención inicial de urgencias y enfermedades de alto costo (cáncer, leucemia, linfomas, epilepsia, artritis reumatoidea, VIH/Sida, enfermedad renal crónica, etc, además de las hemodiálisis, las diálisis y los trasplantes).

Subsidiado

Los afiliados al régimen subsidiado, clasificados en el nivel 2 del Sisbén, deberán cancelar los copagos para los servicios del PBS. Tendrá también un tope por evento ($414 mil 58) y por año ($828 mil 116).

José Norman Salazar, médico y abogado del Centro de Derecho Médico, recordó que a pesar de que se establezcan esos cobros y los respectivos topes, la Corte aclaró que el cobro no podrá ser una barrera para acceder al servicio. Es decir, si alguien declara que no tiene el dinero, lo deben atender.

"La dificultad es que el sistema -internamente- no tiene un mecanismo expedito para exonerar al usuario de ese pago, no hay en las EPS ningún procedimiento interno para librar a la persona del copago. Al usuario le tocará interponer una acción de tutela", subrayó.

Norma

Las alzas en mención se hicieron siguiendo el Acuerdo 260 de 2004 y en el artículo 11 del Acuerdo 030 de 2011.

Servicio equitativo

El Plan de Beneficios en Salud (PBS) pretende hacer del servicio algo más equitativo. Es incluyente: todo lo del régimen contributivo, también está en el subsidiado, determina que en este tienen derecho todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia. Nació con la Ley Estatutaria de Salud 1751 de 2015.

El PBS cubre al menos 200 medicamentos, tratamientos y elementos médicos. Antes de este, los usuarios tenían derecho a una serie de fármacos y procedimientos y lo que estuviese fuera de lo contemplado, debía ser autorizado por un comité de especialistas.

Ahora los médicos recetan con cierta libertad, siempre y cuando se respete la relación costo-efectiva para el sistema; también sino están en el listado de exclusiones: que sean de orden estético, que sean experimentales, que no estén avalados por el Invima, no se haya comprobado su efectividad o los que se dan en el exterior.

José Norman Salazar, médico y abogado del Centro de Derecho Médico, especificó que aparte de las exclusiones descritas, saldrán del PBS unos procedimientos que inciden en la salud, entre los que se cuentan los tratamientos de fertilidad.

"Van a cambiar algunas de las normas que se están implementando en el momento, todo apunta a que en unos meses va a salir del PBS taxativamente, por medio de una resolución. Habrá confusión", dijo.

Sobre la Unidad de Pago por Capitación*

La Unidad de Pago por Capitación (UPC) es el valor anual que reconoce el Estado, por cada afiliado, al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Se utiliza para cubrir las prestaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS), tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado.

La UPC del régimen contributivo pasará de $804 mil 463 a $847 mil 180, un incremento del 5,31%. Este año se reconocerá una prima adicional de 10% a 363 municipios de zonas alejadas y una de 9,86% adicional para 32 localidades. En el régimen subsidiado, la UPC pasará de $719 mil 690 a $787 mil 327. Se reconocerá una prima extra de 11,47% para 363 municipios y una del 15% para 32 ciudades.

* Con información del Ministerio de Salud y Protección Social.